4月15日“政风行风”热线所涉及的相关问题的处理情况

发布时间： 2019-05-14 　字体：[ 大 中 小 ]

1、【咨询与建议】王女士,“白血病患者，每次买完药去医保中心报销都要带上相关的资料，觉得很麻烦，能不能简化手续？”

王女士在2019年4月15日政风行风热线反映，患有慢性髓性白血病，需长期服用格列卫，每年都要申请下个治疗年度的待遇。建议不需要每年都要申请，简化流程。

格列卫（甲磺酸伊马替尼片）为纳入医保特药管理的抗肿瘤分子靶向药，价格昂贵，为减轻参保人员使用抗肿瘤靶向药的个人负担，规范医保基金的使用，根据《省人力资源社会保障厅关于将有关药品纳入医保特药用药管理的通知》及《省医疗保险基金管理中心关于修订甲磺酸伊马替尼片（胶囊）和尼洛替尼胶囊治疗慢性髓性白血病操作指引的通知》等规定，参保人员使用特药需要由特药责任医师申请，经医保经办机构备案后享受医保特药待遇。治疗年度结束后，需要继续使用特药享受特药待遇的，需要重新申请。特药使用过程中需要定期评估，不符合特药使用规定或治疗无效的，需要及时调整治疗方案。

对诉求人提出的简化特药办理流程的诉求，我们将在规范使用基金的前提下，结合智能医保建设，积极探索特药申请网上办理。

以上情况已向诉求人反馈，诉求人表示满意。

2、【咨询与建议】孙先生 “家有90岁老人不好办理照护保险的问题”

4月15日下午，电话与孙先生本人取得联系，了解到他的母亲属于建国前老工人并享受护理费。并告知他，南通市照护保险实施细则中规定，离休干部、建国前老工人等不参加基本照护保险。故其母亲目前不属照护保险覆盖范围。

3、【咨询与建议】吴先生 “糖尿病高血压专项不够用，脚自己摔断能不能报销的问题”

4月15日、16日多次打电话与其联系，但一直是无法接通状态。《南通市职工医疗保险办法》（通政规[2015]4号）文件规定，参保人员个人医疗账户资金用完后，在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，有糖尿病、高血压专项的，用专项费用，但仍然不够的，当个人自付达到大病保险起付标准的，仍然可以享受大病保险待遇。

4、【咨询与建议】徐女士（记者调查）“从去年开始，国家在多个城市试点医保带量采购药品方案，去年12月6号，4+7带量采购预中标结果公布，中选品种大幅度降价。其中恩替卡韦降价90%，恒瑞厄贝沙坦降价60%，极大地减轻了药品使用者的经济负担。市民徐女士的女儿因病需常年服用恩替卡韦分斯片，但目前南通医院的恩替卡韦分散片价格28片装一盒超过了三百元，而同样的产品，现在在北京医院一盒只需18元。为了减轻家庭负担，她只好隔一段时间就带着女儿去北京开一次药，虽然很不方便，但价格上的巨大差异让她只能如此。她非常希望医保部门能够尽早将药品价格与这些试点城市对接，让南通市民也能享受到这些物美价廉的救命药。”

关于药品价格差异的问题：

1、现行药品价格政策。自2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品暂时由国家发改委实行最高出厂价格和最高零售价格管理外，取消原政府制定的药品价格，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

2、公立医疗机构的药品实行招标采购制，必须在招标采购平台采购，价格执行中标价。

3、今年国家组织开展了“4+7”药品集中采购和使用试点工作，在一些重点环节上进行了突破，中标品种降价效果明显。江苏省不是国家谈判试点省，目前，除“4+7”城市外，全国各地均没有享受“4+7”城市价格。国家医保局正在加快推进谈判范围。

4、今年，省医保局着力推进药品耗材招标采购制度改革，重点工作之一就是参照国家“4+7”集中采购做法，选择部分地区开展“带量带预算“集中采购试点工作。

5、我市将重点做好以下三方面的工作，希望通过我们的努力，使部分药品价格有所下降，惠及百姓。一是按照国家、省医保局的统一部署，认真执行新医保政策，让病人尽快得到实惠。二是积极参与省开展的“带量带预算“药品集中采购试点工作，在改进结算、三医联动等重点环节先行先试。三是探索通过创新采购款项结算方式和增加采购量等方法，有效降低价格。

5、【咨询与建议】张先生 “咨询退休人员医疗报销比例的问题”

4月15日下午，电话与张先生本人取得联系，去年12月5日至12日在第三人民医院住院，自付3000多元。告知目前退休职工在二级医院住院的，起付标准以上0-2万元政策范围内在职85%、退休89%，2万元—10万元在职90%、退休94%，但要看具体医疗费用、是否使用医保目录有关系。

6、【咨询与建议】顾先生 “胰岛素原来可以报销现在不能报销的问题”

4月15日下午，电话与顾先生本人取得联系。2019年1月1日之前，原来启东市新型农村合作医疗政策中有糖尿病专项，故张先生享受糖尿病专项待遇，2018年启东市根据《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规[2015]5号）的要求实现城乡居民医保制度整合并轨，出台了《启东市居民基本医疗保险实施细则》，并从2019年1月1日起实施，从而取消了个性化政策（糖尿病专项），而建立起居民医保门诊统筹待遇，但待遇水平还不是很高。今年，我市正研究提高门诊统筹的额度，可以减轻参保居民门诊（慢性病患者）的医疗费用负担。

7、【咨询与建议】陈先生 “反映残疾人可以申请照护保险吗”

4月15日下午，电与陈先生本人取得联系，建议他提交照护保险评定申请，评定通过后，按照护保险政策规定享受在待遇。

8、【咨询与建议】张先生 “通州的，想咨询医保报销问题”

4月15日下午，电话与张先生本人取得联系，告知目前通州职工医保的政策和市区一致，居民医保的待遇与市区还存在一定差距。今年，我们将按照市委和市政府的要求，加快推进通州区医保与主城区整合并轨工作，待通州区医保与主城区医保完全整合并轨后，广大城乡居民按照同城待遇，其医保待遇也将有较大提高。

9、【投诉】记者暗访“社保卡里医保个人账户资金专项用于参保人员的医疗消费，参保人员持社保卡到定点医院和定点药店就医取药时可直接刷卡结算，不能自行支取。然而，在调查中，记者发现，一些人还是钻了空子，用一种隐蔽的方式套取医保账户里的现金，甚至做成了一项生意。记者发现一个写着“收药，医保卡换现金”的广告，下面有具体的手机号码.记者拨打这个手机号，对方介绍，他们用这种手段从药房拿到低价药，再倒卖出去赚钱，而客户也可以成功套取医保账户里的现金。这种方式看似一举两得，实现双赢，而实际上受到损失的却是整个医保资金。”

2019年4月15日在政风行风热线上线直播活动中，记者暗访反映在市区易家桥新村一车库外墙上发现写着“收药，医保卡换现金”的广告，记者拨打广告上的号码，对方介绍，他们可以从药房拿到低价药，再倒卖出去赚钱，而客户也可以成功套取医保账户里面的现金。

对此情况，我们十分重视，通过拨打该电话，接听人声称自己是安徽人，可以由持卡人购买指定药品，他们六折现金收购。在这之前我们通过对定点单位就诊情况的监控，也曾经发现有社会人员反复持不同社会保障卡购药，疑似套购药品，相关线索已移送公安机关，正在进一步侦查。已将此条线索再次提供给南通市公安机关，并因涉及药品非正常途径流通，也向南通市市场监督管理局（药监局）去函提请调查。

我们在今后对定点单位和参保人员稽核中，更加密切关注此类情况，与相关部门紧密合作，严厉打击此类违规违法行为。

10、【投诉】白先生 “反映医保中心慢性病补贴问题”

4月17日下午，电话与白先生取得联系，告知我市2010年4月1日起市区取消门诊慢性病，建立门诊统筹，目前职工个人账户用完600元以上部分0-3500元普通门诊医疗费用，在职报销70%，退休报销80%，居民医保门诊限额600元以内报销50%。对于其反映的社区卫生服务中心药品不齐的问题，目前国家规定685种基药，我们将协调相关部门增加基层卫生服务机构药品品种，并且我市正研究提高门诊统筹的额度，可以减轻参保居民门诊（慢性病患者）的医疗费用负担。

11、【投诉】保女士 “反映重症肌无力报销政策的问题”

4月15日下午，电话与保女士本人取得联系，目前我市无论职工医保还是居民医保将“长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤（含白血病）、终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植患者需抗排异治疗”等七种病纳入特殊专项管理，但“重症肌无力”不在其中，但保女士所患“重症肌无力”可以通过门诊统筹和大病保险予以解决，如医疗费用仍有困难，可到户籍所在地街办申请医疗救助。今年，我市将研究调整门诊统筹的额度，从而减轻参保人员的医疗费用负担。

12、【投诉】王先生 “退休人员报销比例的问题”

4月16日上午，电话与王先生本人取得联系，告知我市将调整医疗保险相关政策；并告知，今年我市还将研究调整相关医疗保险政策，从而提高广大参保人员医险待遇水平；同时，也将与相关部门一起规范医疗行为，切实减轻患者的负担。

13、【投诉】杨先生 “照护保险宣传的问题”

4月16日上午，电话与杨先生本人联系，他个人认为与医保局没有关系，但我局今年将加大宣传力度，并准备试点社区照护经理模式，一方面能够深入社区宣传走访家庭，一方面能够方便群众提交申请，实现“家门口”的经办服务。